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Separar a los pacientes con posible infección por tuberculosis (TB) en un espacio personal con presión desfavorable (aire cansado al exterior oa través de un filtro de aire de partículas de alta eficiencia). El personal médico necesita usar máscaras no reutilizables de alta eficiencia adecuadas para filtrar el bacilo de la tuberculosis. Continúe la reclusión hasta que los frotis de esputo sean desfavorables para 3 decisiones sucesivas (generalmente después de aproximadamente 2-4 semanas de tratamiento). Lamentablemente, estas medidas no son posibles ni prácticas en países donde la TB es un problema de salud pública.
Terapia farmacológica
Para el tratamiento empírico inicial de la TB, inicie pacientes en un programa de 4 medicamentos: isoniazida, rifampicina, pirazinamida y ya sea etambutol o estreptomicina. Cuando se considera que el aislado de TB es completamente susceptible, el etambutol (o la estreptomicina, si se utiliza como un cuarto fármaco) puede suspenderse.
Los pacientes con TB que están recibiendo pirazinamida deben someterse a evaluaciones séricas basales y de rutina de ácido úrico, y los pacientes con TB que están recibiendo tratamiento con etambutol a largo plazo deben someterse a una evaluación de la línea de base y de agudeza visual de rutina y de detección del color rojo-verde. Esto último se puede llevar a cabo con una prueba estándar, como la prueba de Ishihara para daltonismo.
Después de 2 meses de terapia (para un aislado completamente susceptible), la pirazinamida puede suspenderse. La isoniazida más rifampicina se continúa como tratamiento diario o intermitente durante 4 meses más. Si se registra resistencia aislada a la isoniazida, pare la isoniazida y continúe el tratamiento con rifampicina, pirazinamida y etambutol durante los 6 meses completos. El tratamiento debe extenderse si el paciente tiene una enfermedad cavitaria y sigue teniendo un cultivo positivo después de 2 meses de tratamiento.
Se recomienda la terapia de observación directa (DOT) para todos los pacientes. Con DOT, los pacientes con los regímenes anteriores se pueden cambiar a dosis de 2 a 3 veces por semana después de 2 semanas de dosificación diarias. Los pacientes que reciben dosis dos veces por semana no deben perder ninguna dosis. Prescriba el tratamiento diario para los pacientes en medicamentos autoadministrados.
Monitoreo
Los pacientes identificados con TB activa deben someterse al análisis de esputo para Mycobacterium tuberculosis semanalmente hasta que se documente la conversión del esputo. Hacer un seguimiento de la toxicidad incluye las enzimas hepáticas basales y periódicas, el recuento total de células sanguíneas (CBC) y la creatinina sérica.
Convulsiones por sobredosis de isoniazida
Existe un régimen especial para pacientes con TB que están tomando activamente o que han tomado una sobredosis en medicación antimicobacteriana. En estos pacientes, debe pensarse en una sobredosis de isoniazida. La administración de diazepam puede intentarse para controlar la actividad convulsiva, sin embargo, la piridoxina IV es el fármaco de elección, en una dosis de gramo ingerido por gramo para isoniacida. Si la dosificación ingerida no está identificada, se pueden usar empíricamente 5 g de piridoxina. Para los pacientes que están despiertos y alerta, se puede administrar una dosis oral de carbón encendido (1 g / kg) con sorbitol.
Tratamiento de la tuberculosis latente
La rifapentina antimicobacteriana (Priftin), que fue aprobada anteriormente para uso contra la tuberculosis pulmonar activa desencadenada por Mycobacterium tuberculosis, ahora ha sido aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. (FDA) para su uso, en combinación con isoniazida, en el tratamiento de la infección oculta de tuberculosis. La terapia fue autorizada para pacientes de 2 años o más que corren un alto riesgo de progresión a la enfermedad de TB.
La aprobación de la FDA para el nuevo signo se basó en parte en un estudio aleatorizado de más de 6000 pacientes donde una dosis de 12 dosis, una vez el régimen semanal de tratamiento observado directamente (DOT) con rifapentina más isoniazida se comparó con un programa que consta de 9 meses de isoniazida diaria autoadministrada. La tasa acumulada de desarrollo de la enfermedad tuberculosa fue del 0,16% en el grupo rifapentina-isoniacida (5 de 3074 pacientes), en comparación con el 0,32% en el grupo de isoniazida (10 de 3074 pacientes).
Pacientes con un resultado científicamente importante de la tuberculina las pruebas o un resultado positivo del ensayo de liberación de interferón gamma (IGRA) deberían recibir un curso de terapia para la TB latente, una vez que se descarten la infección y la enfermedad activas. Los programas aconsejados para TB no realizada publicados por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) son los siguientes:
Regímenes de tratamiento de infección por tuberculosis latente
Tratamiento de la tuberculosis latente con rifampinaNo sugerido: Rifampin más pirazinamida al día durante 2 meses (aumento de la toxicidad hepática).
Isoniazida más rifapentina
Una rutina más nueva para la TB oculta es la isoniazida 900 mg más 900 mg de rifapentina tan pronto como sea 12 semanas (administrado como DOT). Esta combinación fue aprobada por la FDA en noviembre de 2014 para pacientes de 2 años o más que corren un alto riesgo de desarrollar la enfermedad activa de TB (que consiste en personas en contacto cercano con pacientes con TB activa, pacientes que realmente han tenido una conversión reciente a positiva prueba cutánea de tuberculina, pacientes infectados por VIH y aquellos con fibrosis pulmonar en la radiografía).
Considere utilizar esta rutina de 12 dosis en poblaciones que probablemente no completarán 9 meses de terapia diaria (p. ej., en centros correccionales, centros para inmigrantes recientes, refugios para personas sin hogar). El uso en niños de 2 a 11 años y en pacientes con enfermedades subyacentes asociadas con la TB debe considerarse caso por caso.
Este programa no está recomendado para niños menores de 2 años, mujeres embarazadas o mujeres que planean concebir , o pacientes cuya infección por tuberculosis latente se presume que es el resultado de la exposición directa a un individuo con enfermedad de TB que es resistente a 1 de los 2 medicamentos.
El estudio EVITAR TB comparó este régimen con 9 meses de terapia de isoniazida diaria (300 mg) autoadministrada para la tuberculosis latente. La terapia mixta se reveló tan eficiente como la isoniazida sola para evitar la tuberculosis y tuvo una tasa de finalización del tratamiento más alta.
Tratamiento con isoniazida en niños
Los niños menores de 12 años deben recibir isoniazida durante 9 meses. Además, los niños menores de 5 años que tienen contacto cercano con un individuo que tiene TB activa deben comenzar con isoniazida, incluso si los resultados en las pruebas cutáneas son desfavorables; la terapia preventiva puede suspenderse si los resultados en el cribado repetido de la piel son desfavorables 2-3 meses después del último contacto con un caso fuente de cultivo positivo. Además, los niños de 2 a 11 años pueden recibir DOT con una dosificación de base de peso de rifapentina más isoniazida una vez por semana durante 12 semanas.
TB-MDR y contactos de pacientes
Los contactos familiares de pacientes con TB-MDR tienen una alto riesgo de tuberculosis, 7.8% dentro de 4 años en un estudio de Lima, Perú. Se dispone de información mínima sobre programas para el tratamiento de pacientes expuestos a MDR-TB. Sin embargo, si se inicia el tratamiento, se deben administrar un mínimo de 2 medicamentos y el índice aislado debe ser vulnerable a todo abuso de sustancias.
Tratamiento en pacientes con infección por VIH
Los programas recomendados en pacientes con infección por VIH son rifampicina solo diariamente por 4 meses o isoniazida, diariamente o dos veces por semana, durante 9 meses. Los pacientes que reciben terapia antirretroviral pueden necesitar rifabutina en lugar de rifampicina debido al hecho de interacciones farmacológicas prospectivas.
Costo del tratamiento de la tuberculosis latente
En nuestro análisis, 4R fue el régimen menos costoso para el tratamiento de la LTBI. Durante la vida del paciente, el régimen 4R fue menos costoso y más confiable que el estándar actual de atención (es decir, 9H) en un amplio rango de estimaciones de adherencia y efectividad. Aunque es más costoso que 4R o 9H, 3HP es más confiable, con un costo de $ 48.997 por QALY en comparación con 4R y $ 25.207 en comparación con 9H, y por lo tanto se consideraría económico utilizando nuestro límite de $ 50,000 por QALY. Además, este régimen terminó ahorrando costos a pacientes con una amenaza muy alta o con una gran probabilidad de incumplimiento del tratamiento.
Por ejemplo, los pacientes con infección por VIH tienen un riesgo de activación de aproximadamente 10 veces la cotización estándar, por lo que 3HP puede ser rentable en estas personas. Sin embargo, la relación costo-efectividad de 3HP en la amenaza inicial fue extremadamente consciente de su eficacia en relación con 9H y de nuestras cotizaciones de precios para la adherencia. Si el ensayo médico grande en curso revela que 3HP es menos eficaz que 9H, su uso probablemente se restrinja a estas personas de mayor riesgo a menos que el precio baje y el tratamiento autoadministrado se considere una opción aceptable.