Amputación del dedo del pie con diabetes problemas de procedimiento y recuperación

La mayoría de los doctores podiátricos que tratan a pacientes con diabetes en algún momento se encontrarán con un requisito digital o parcial amputación. Estos pacientes normalmente han tenido tratamientos extensos que incluyen varias terapias de heridas, desbridamientos quirúrgicos, antibióticos recetados además de laceración y drenaje. Las indicaciones para la amputación digital consisten en osteomielitis, artritis séptica, gangrena gaseosa, isquemia / gangrena y una infección progresiva del tejido blando.

En pacientes específicos, podría sugerirse una amputación parcial del pie opcional con diabetes . Estos pacientes que no tienen una infección activa pueden padecer una deformidad rígida en el dedo en martillo con una úlcera no cicatrizante en la punta del dedo del pie. En estas situaciones, la amputación digital parcial trataría la deformidad del dedo en martillo y la úlcera no cicatrizante al mismo tiempo. Un candidato para este tipo de procedimiento sería un paciente de más edad, alguien que tiene múltiples comorbilidades o un paciente específico con muy poca movilidad que ganaría con un procedimiento rápido y simple con un tiempo de curación postoperatorio mínimo.

Generalmente, uno puede prevenir amputaciones de nivel más alto con amputaciones digitales tempranas que permitan a los pacientes regresar a las actividades normales con muy poca discapacidad.

Demos un vistazo más de cerca a la técnica del autor principal para amputaciones digitales, incluida la evaluación preoperatoria adecuada, planificación de corte y perlas en la realización de numerosos tratamientos digitales.

Hay muchas ventajas de amputaciones más distales en comparación con las amputaciones en un nivel superior. Las amputaciones distales son más prácticas y tienen numerosos beneficios fisiológicos, como la preservación de la energía durante la deambulación.

En un estudio de investigación de 8 pacientes que habían pasado por pie parcial amputaciones con diabetes y una cohorte de personas no amputadas emparejadas Dillon y Barker informaron que las amputaciones distales a la articulación metatarsofalángica (MPJ) tuvieron poco impacto en el patrón típico de generación de potencia del tobillo.3 Las amputaciones distales son preferibles a las amputaciones proximales ya que protegen la longitud y, por lo tanto, la biomecánica regular del pie. La regla práctica es conservar la mayor longitud posible cuando se realizan amputaciones parciales del pie.

Procedimientos de amputación de los dedos

Cuando se realizan amputaciones de los dedos principales, es necesario hacer un esfuerzo para salir una sección de la falange proximal no dañada. Dejar un muñón del 2 °, 3 ° o 4 ° dedo sin dañar permite que el muñón funcione como contrafuerte, evitando que los dedos cercanos establezcan un cambio en el avión transversal. Las amputaciones de números mínimos generalmente dan como resultado un modo de andar con muy poca o ninguna interrupción.

Con frecuencia surgen inquietudes con respecto a si una amputación de guillotina del dedo es adecuada. En nuestras instalaciones, optamos por evitar las amputaciones de guillotina y hacemos un esfuerzo para preparar la incisión con el fin de cerrar la lesión principalmente o de manera principal pospuesta. Para llevar a cabo el cierre del sitio de amputación, normalmente realizamos una resección ósea más proximal para permitir el cierre complementario de la tensión. Aunque la amputación del dedo por la guillotina puede preservar la longitud, el peligro de dejar una herida abierta para recuperarse mediante un intento secundario no supera la ventaja del cierre primario cuando es posible.

El corte preferido para una amputación parcial del dedo es una boca de pez transversal corte, que tiende a dar el mejor resultado, cosmética y funcionalmente.

Información relevante sobre la realización de una amputación Hallux

El hallux juega un papel importante en el apoyo del elemento medial del pie y el extensor hallucis longus (EHL) es uno de los músculos extrínsecos más esenciales del pie a lo largo de la fase de balanceo de la marcha. Por lo tanto, la amputación del hallux a menudo causa una marcha apropulsiva.4 El grado de disfunción biomecánica depende del nivel de amputación.

La anatomía del hallux es diferente de los dedos inferiores y debe tener una revisión rápida. La base de la falange proximal tiene la inserción del flexor hallucis brevis, el complejo sesamoideo y la fascia plantar, formando el mecanismo del molinete. El sistema de molinete ofrece estabilidad y rigidez al lado medial del pie, evitando el colapso del arco y permitiendo una marcha propulsora.

Por consiguiente, los cirujanos no deben comenzar una amputación de hallux a la ligera y deben tener cuidado, precisión y una planificación de corte prudente . La amputación general del hallux provocará inevitablemente una contractura del tendón extensor con el avance o la exacerbación de las deformidades de los dedos en martillo. La presión retrógrada de los dígitos mínimos da como resultado cabezales metatarsianos populares y migración de la almohadilla de grasa distal. La transferencia de peso se vuelve extremadamente evidente y ocasionará ulceraciones metatarsales cercanas.

Un estudio de investigación realizado por Mann y sus compañeros revela el impacto de la amputación de hallux en pacientes que pasaron por reimplantación del hallux en lugar de un pulgar perdido . Los autores encontraron que la presión plantar se movió desde la segunda cabeza metatarsal a la tercera.5 Esto se debió a la pérdida del flexor hallucis brevis y mecanismo de molinete que hace que la carga se transfiera lateralmente.

Cuando se acerca una amputación de hallux, se debe haga un esfuerzo para salvar la mayor parte posible de la base de la falange proximal. Un escenario ideal sería dejar intacta la base de la falange proximal para mantener intacto el mecanismo del molinete. Hacer esto salvaría el MPJ. Hakim-Zargar y sus colegas informaron que es necesario mantener 10 mm de la base de falange proximal de hallux durante la amputación para proteger la integridad de la inserción del flexor hallucis brevis a una carga fisiológica6. La resección de la inserción da como resultado resistencia disminuida a la flexión, retracción de los sesamoides y transferir metatarsalgia. En nuestra experiencia, uno puede llevar a cabo la mayoría de las amputaciones de hallux sin resecar la base de la falange proximal.

Claves para asegurar un suministro vascular adecuado

La perfusión arterial es comúnmente uno de los predictores más importantes de curación y también es crucial Considere planear el nivel de amputación. Las investigaciones arteriales no invasivas son las recomendaciones fundamentales antes de cualquier amputación.7 En opinión del autor principal, la anticipación del nivel de amputación y el nivel de recuperación depende de una serie de elementos.

Inicialmente, el cirujano debe comprender que existen no hay una presión o valor particular que sea 100% predictivo de recuperación. Habitualmente hablando, se piensa que la presión del dedo de más de 40 mmHg es consistente con la curación. Cuanto mayor es la presión por encima de 40 mmHg, mayor es la probabilidad de recuperación.

¿Significa esto que los pacientes con presiones de 40 mmHg e inferiores no podrán sanar? La respuesta básica es que algunos pacientes podrán sanar y algunos pacientes no. Nuestra sugerencia es que cualquier persona con presiones en los pies inferiores a 40 mmHg se someta a un estudio vascular para una posible revascularización. Sin embargo, todos vemos pacientes que son demasiado frágiles o demasiado viejos, y no tienen perspectivas de revascularización. Son estos pacientes, cuyas presiones de los dedos son inferiores a 40 mmHg y que no son candidatos para la revascularización, a quienes debemos evaluar y determinar si su amputación digital se recuperará.

En resumen, el examen arterial debe consistir en una arteria no invasiva prueba además de una evaluación clínica por el especialista. Dependiendo de las presiones del pie, puede llevar a la curación anticipando la curación en pacientes con afección arterial oclusiva severa.

Lo que debe saber sobre la planificación de la incisión

La incisión puede realizarse de diferentes maneras. Es muy importante examinar la extensión del tejido sensible y asegurarse de que haya suficiente protección. Comúnmente, nos vemos obligados a resecar más de las falanges para obtener una tensión de cierre totalmente libre. Sin embargo, esto generalmente ocurre en pacientes que tienen osteomielitis de la falange distal o aquellos en los que la piel dorsal y / o plantar tiene necrosis que se extiende hasta el nivel de la articulación interfalángica proximal. Esta circunstancia nos obliga a resecar el hueso no infectado para llegar a la piel dorsal y plantar sensible del dedo del pie. Los cirujanos deben evitar el estrés en el sitio web cortado para evitar la dehiscencia.

Las opciones de incisión consisten en la boca transversa del pez, la boca del pez sagital o las técnicas de guillotina. Nuestro equipo cree que es preferible usar más de la piel plantar, ya que la piel plantar tiene un espesor de 4 a 5 mm, que es dos veces más gruesa que la dorsal.11 Otro error común durante la cirugía de amputación es eliminar demasiada piel viable. Nuestro enfoque es salvar la mayor cantidad posible de piel dorsal y plantar, luego renovarla cuando sea necesario inmediatamente antes del cierre.

Recuperación de la amputación del dedo diabético

El manejo posoperatorio adecuado es esencial en pacientes que siguen amputaciones digitales. Incluso después de una intervención médica ideal, pueden surgir problemas debido a condiciones postoperatorias menos que perfectas.

Se debe alentar a los pacientes a restringir su actividad durante los primeros 3 a 5 días después de la operación. El período postoperatorio inmediato es cuando se desarrollan los hematomas. Los hematomas pueden finalmente resultar en una infección y dehiscencia si el paciente está de pie.

Resumen

Las infecciones se desarrollan a menudo en pies diabéticos con ulceraciones. Si estas infecciones se vuelven refractarias a los pasos conservadores, la intervención médica temprana es importante para reducir el requerimiento de amputaciones populares. El juicio clínico generalmente puede proporcionar información confiable sobre si la intervención médica será un tratamiento exitoso. Si hay alguna preocupación sobre el estado vascular, es necesario comprar investigaciones vasculares no invasivas.

La amputación de los dedos del pie normalmente causa muy poca interrupción de la marcha. Sin embargo, al cortar el hallux, hay una alteración de las presiones de carga, lo que aumenta la vulnerabilidad de los dedos de los pies. Al amputar el hallux, se debe tener cuidado de mantener 10 mm de la base de la falange proximal para mantener la estabilidad de las fijaciones musculares intrínsecas y el sistema de molinete. Durante el cierre de la piel, las longitudes de los colgajos pueden variar, pero el cierre libre de tensión con un colgajo plantar es ideal.

Cuando se garantiza una planificación cuidadosa, amputación digital del dedo del pie es un procedimiento que puede permitir a los pacientes volver a la actividad práctica con una mínima perturbación de su forma de andar.